domingo, 23 de diciembre de 2012

Evolución Tecnológica: Q me devuelvan las flechas

La suerte es una flecha lanzada que hace blanco en el que menos la espera. Konrad Adenauer
Una de las utilidades de la versión anterior a la "evolución tecnológica" es la posibilidad de moverte por todos los contactos y/o los contactos dentro de un diagnóstico, mediante las flechas que aparecían en la pestaña del contacto. Después de la evolución tecnológica, estas flechas han desaparecido y yo creo que si algo funciona no hay que quitarlo... pues la única forma que tenemos ahora de movernos por el contacto es desde vistas: mediante los contactos de cada diagnóstico y/o desde su ordenación cronológica lo que supone más clicks para conseguir verlo.
Por todo esto yo pido ¡¡¡Que me devuelvan las flechas!!!

















En las últimas entradas de este mes podréis ver:
  1. Ha mejorado la visión compartida con la "historia de Salud".
  2. Errores de pantalla que pueden aparecernos.
  3. Algunos trucos para la "evolución tecnológica"
  4. Cosas que deberían seguir igual "las flechas de los contactos"

viernes, 21 de diciembre de 2012

Evolución Tecnológica: trucos

¿Beso? Un truco encantado para dejar de hablar cuando las palabras se tornan superfluas. Ingrid Bergman
A: Como a todos los que utilizamos la Historia Clínica de Salud Electrónica ABUCASIS2 el día de la "evolución tecnológica" se nos pasó por la cabeza,  cuando vimos por primera vez la pantalla de "historia clínica", el preguntarnos ¿y... ahora como paso donde antes?. Lo que yo hice fue darle a la pestaña superior de "contacto" y luego darle a "nuevo" con lo que mi ánimo respiró aliviado al ver de nuevo la pantalla que conocía, no sin pensar ¡¡vaya un click más!!. Sin embargo luego he aprendido que es más rápido y solo precisa "un click" si le das a "nuevo" ó "a la flechita de seguimiento de un diagnóstico activo"... se abre el contacto directamente.

B: No es que os anime a hacerlo,  pero que tire la primera piedra quien no haya utilizado un diagnóstico de texto sin codificar, yo lo suelo utilizar cuando no lo encuentro para buscarlo luego cuando el paciente no está y tengo más tiempo; para clarificar algún aspecto del diagnóstico codificado que no queda claro con su descripción personalizada y/o cuando quiero reseñar algo importante en el contacto pues es la zona donde se nos van los ojos al abrir un contacto. Sin embargo con esta nueva versión pensé ¡¡vaya ya no puedo utilizar diagnósticos de texto!!. Más tarde jugando con la nueva versión he aprendido que si pones el texto "le das a ENTER" ... se añade el diagnóstico en texto no codificado... fácil no?. pero como siempre hos hemos recomendado en este Blog es mejor codificarlos.






















En las últimas entradas de este mes podréis ver:
  1. Ha mejorado la visión compartida con la "historia de Salud".
  2. Errores de pantalla que pueden aparecernos.
  3. Algunos trucos para la "evolución tecnológica"
  4. Cosas que deberían seguir igual "las flechas de los contactos"

jueves, 20 de diciembre de 2012

Evolución Tecnológica: Errores de pantalla

No se debe ser demasiado severos con los errores del pueblo, sino tratar de eliminarlos por la educación. Thomas Jefferson
En estos días que hemos ido adaptándonos a la nueva visualización de pantalla, dos han sido los errores de carga que podéis haber apreciado y que no siendo graves supongo que se mejorarán en la nueva actualización:
  1. Retraso en cargar la visualización de la Historia clínica.
  2. Descuadre de la visualización de la Historia clínica.















En las últimas entradas de este mes podréis ver:
  1. Ha mejorado la visión compartida con la "historia de Salud".
  2. Errores de pantalla que pueden aparecernos.
  3. Algunos trucos para la "evolución tecnológica"
  4. Cosas que deberían seguir igual "las flechas de los contactos"

miércoles, 19 de diciembre de 2012

Evolución Tecnologica: Atención Compartida

El entendimiento es una tabla lisa en la cual nada hay escrito. Aristóteles
 Uno de los aspectos que hemos puesto sobre la mesa desde el nacimiento de la Historia Clínica de Salud ABUCASIS2 en nuestra Comunidad Valencia, ha sido el hecho de que NO permitía una visión clara del seguimiento de cuidados médicos y de enfermería desde la hoja de contactos y que era más fácil saber lo que tu compañero de profesión del Hospital o Centro de Especialidades había escrito en la Historia que lo que la enfermer@ o el médic@ que comparte tu cupo y paciente ha expresado en el plan de cuidados del paciente que tratamos.
Pues bien, puestos a reconocer las mejoras de las nueva versión ABUCASIS2, esta es una de ellas pues en la pantalla de visualización de la Historia Clínica podemos hacer un seguimiento tal y como se planteaba en el modelo de historia en "papel" de los distintos contactos que el paciente a tenido, permitiendo su filtrado y ordenación que hace sencillo y practico este seguimiento. 
Es de reconocer este hecho pues en la actualidad y según se desprende de todos los programas estratégicos del manejo del paciente crónico: "Un requisito fundamental para adecuar la atención sanitaria a las necesidades del paciente con enfermedades crónicas es la ruptura con la tradicional subsidiariedad y aislamiento de la Atención Primaria, panteando de nuevo el modelo de atención compartida en el que se potencia el papel de la Atención Primaria como coordinadora de los recursos sanitarios y como reguladora de los flujos de pacientes generados en el sistema, lo que garantiza la continuidad y la atención longitudinal de la atención sanitaria a los enfermos crónicos. Siendo necesario reforzar el papel del médico de familia, especialista en Atención Primaria,  y la enfermera de familia como agentes principales del paciente así como adecuar las herramientas de información sanitaria y registro para la gestión integral de estos y otros pacientes".


Quizás lo que en esta pantalla de visualización echamos en falta es la posibilidad de copiar el texto para poder seleccionar algún contenido que puede sernos útil en otro contacto y la opción de interrelacionar diagnósticos médicos CIE9 y NANDA #ABUCASIS.

martes, 11 de diciembre de 2012

Evolución tecnológica: el lunes

El verdadero buscador crece y aprende, y descubre que siempre es el principal responsable de lo que sucede. Jorge Bucay
El próximo lunes 17 de diciembre subirá a Producción la Evolución Tecnológica de SIA ABUCASIS de la cual supongo habéis recibido información en todos y cada uno de los Centros y disponéis de una presentación en Power donde se explica en que consiste. Esta afectará a todo el personal incluidas las Unidades de Apoyo. Esperamos con ilusión esta "Evolución tecnológica SIA 2012_v1-2012_v1.1" pues son las únicas extraordinarias que recibiremos este año, esperemos que dure más que la paga... sus novedades son:
  1. Gestor de Ayuda: que gestionará los contenidos de ayuda de la aplicación SIA y que permitirá la posterior visualización por parte del usuario final que disponga de permisos para consultarla y/o modificarla.
  2. Buscador rápido de diagnósticos en contactos: Nuevo servicio de búsqueda rápida de diagnósticos, procedimientos, intervenciones y pautas sociales, en función de la categoría del profesional que lo utiliza. Al introducir al menos 3 caracteres comienza la búsqueda sobre todos los registros del tipo seleccionado que ‘contienen’ esos caracteres en su descripción. Si no se selecciona el tipo (diagnósticos (D) /procedimientos(P) / Intervenciones(I) /pautas sociales (P)) la búsqueda se realizará sobre todos los tipos de catálogos sobre los que tenga permisos el usuario que ejecuta la búsqueda.
  3. Historial Clínico del paciente: El nuevo historial Clínico está formada por la historia clínica de un paciente ,asistencias realizadas y asistencias no realizadas (citas, avisos a domicilio o registros de atención continuada), 
    • Lo que viene siendo Abuugle.
No se y pido perdón si me equivoco si este es el presupuesto de esta adjudicación.

miércoles, 28 de noviembre de 2012

No me han salido los pañales

Recuerdo incluso lo que no quiero. Olvidar no puedo lo que quiero. Marco Tulio Cicerón
El pasado miércoles un familiar de una paciente que precisa pañales para la incontinencia, me recriminó que no le habían salido los correspondientes para la indicación de incontinencia urinaria para su control nocturno... yo estaba seguro de haberlo hecho y así lo revise comprobando que si que existía el contacto donde indicaba "prescripción de pañales para incontinencia nocturna" pero en el apartado de prescripción no aparecían estas recetas ni en la comprobación de solicitud de visado con o sin aprobación. Le indiqué al familiar que revisaría la prescripción y me cité la consulta como "no presencial" para revisar lo ocurrido pues en ese momento habían más motivos de consulta que merecían mi atención.
Ya sin paciente y revisando el procedimiento de prescripción de pañales, me di cuenta de que en la vez anterior estos se solicitaron desde el apartado de prescripción de GAIA "sin haber indicado en el contacto" el diagnóstico CIE-9 de incontinencia urinaria (bien como nuevo diagnóstico o como seguimiento de un diagnóstico ya activo, que era el caso). Yo lo que hice fue que, estando en modulo de prescripción, seleccionar el pañal correspondiente y asociarlo al diagnóstico activo "pero no en el contacto" (no esta sombreado, figura nº1), y darle a prescripción.  El programa no avisa y como se imprimieron varias recetas no comprobé que este pañal no se incluía en la hoja de CLT.
El problema es que el sistema solo permite la prescripción de pañales desde el módulo prescripción, cuando este consta como activo, en el contacto desde donde se produce la prescripción, apareciendo en GAIA el diagnóstico de incontinencia "sombreado" (figura nº 2).
Esta situación recuerdo que ya había sido informada desde la Oficina Abucasis en un documento hace tiempo... pero las cosas como es habitual se olvidan... ¿sera la edad?


martes, 13 de noviembre de 2012

Rendir cuentas: información acción


La acción es el fruto propio del conocimiento. Thomas Fuller
Desde hace tiempo que tengo claro que la información es para la acción, y que consecuentemente necesito información para poder actuar y modificar mi práctica asistencial y preventiva. Siendo prioritario el conocer para poder "Rendir Cuentas a la Población a la que Atiendo" de como  desempeño mi labor profesional y que aspectos debería cambiar para mejorar el impacto en el salud y bienestar de los pacientes que comparten consulta conmigo.

Pues como ya indique en enero de este año... PROSIGA me ha dicho SÍ. Después de varios intentos para conseguir desencriptar los archivos protegidos bajo mi firma electrónica, me han mandado, un año después, los datos solicitados en noviembre del 2011 (ver procedimiento), y que llevan por título “Identificación de pacientes asignados a un cupo médico con posibilidad de mejora en su control clínico programado con los siguientes diagnósticos CIE como problema activo en su historia de salud: cardiopatía isquémica (SD468), enfermedad vascular cerebral (SD469) hiperlipemia (SD470), diabetes mellitus (SD471), hipertensión arterial (SD472), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (SD473), asma (SD474)”... cuando termine de revisarlos el problema es que no sé con que compararlo pues no se aportan valores de referencia de otros centros de salud y/o de la comunidad valenciana. Sea de la forma que sea intentaré sacar una información que pueda compartir con la población a la que asisto. Un año para obtener esta información me ha animado a pedir más informes para el 2013 y así saber como estará mi consulta en el 2014... una lastima el que no aceptaran mi solicitud realizada en el 2009.
Según se desprende del artículo publicado en Med Clin. 2012;139 (precisa suscripción) "Rendir cuentas ya no es opcional", hay evidencias suficientes para aceptar que hacer públicos estos datos mejora los resultados y los pacientes tienen derecho a conocer esta información. Sin embargo, los profesionales sanitarios somos habitualmente reacios (aunque en una proporción desconocida en nuestro medio: simplemente no se ha evaluado nunca) a dar publicidad a nuestros resultados. Hay razones legítimas para entender esta oposición: la calidad de los datos y la bondad (exactitud, precisión, sensibilidad, especificidad) de las medidas o indicadores empleados son 2 de ellas. Pero, como se indica en el artículo, «los problemas técnicos no son tan importantes en el contexto mayor de la transparencia pública». Nuestro trabajo diario y nuestra credibilidad, así como el apoyo que los ciudadanos prestan al sistema sanitario público, merecen esta respuesta: más transparencia e intentar mejorar en lo posible los resultados en salud. De hecho entre las estrategias priorizadas por distintas comunidades en sus planes de atención a la cronicidad, en concreto la Junta de Andalucía, se plantea el profundizar el la difusión pública de los resultados de salud del servicio de salud... Impulsando funcionalidades en los Sistemas de Información Sanitarios (SIS) que permitan a los profesionales, monitorizar los resultados clínicos, conocer el cumplimiento y resultados de sus objetivos asistenciales y preventivos, así como estratificar a sus pacientes según sus necesidades... parece que todavía en la Comunidad Valenciana nos queda mucho por aprender y mejorar.

miércoles, 31 de octubre de 2012

viernes, 26 de octubre de 2012

Datamart SIA: solo 50 a la vez.

La puerta de la felicidad se abre hacia dentro, hay que retirarse un poco para abrirla: si uno la empuja, la cierra cada vez más. Sören Aabye Kierkegaard
Hoy estaba interesado en obtener datos comparativos en relación a evolución de mis derivaciones desde 2009 hasta la actualidad, y... ni corto ni perezoso, me he dispuesto a realizar la consulta antes de empezar "la misma" con el objetivo de que al terminar de ver a los pacientes citados pudiera disponer de estos datos en el apartado "consulta de indicadores" del Datamart SIA.
Sin embargo, cual ha sido mi sorpresa, el que me aparecía un aviso emergente que me avisaba de que "había superado el número total de consultas permitidas, y que volviera a intentarlo pasados unos minutos".  He mirado en utilidades, el el apartado de "mis consultas",  comprobando que mi última consulta fue en junio de 2012, y por si un casual he borrado todo el histórico de consultas, pero sin éxito. A media tarde aprovechando la ausencia de un paciente he realizado un nuevo intento sin éxito, y finalizando el último paciente he realizado varios y nada. 
Extrañado he llamado al Centro de Atención Telefónica (CATS)... y cual ha sido mi sorpresa, me han indicado que desde Datamart solo se permite hacer "50 consultas simultáneas" para la obtención de información en toda la Comunidad Valenciana (número de incidencia reportado 1-15170191; ver respuesta CATS al final del post).
Pese a no conseguir estos datos, me siento complacido por saber que a las 8:45 horas de la tarde noche, yo era el usuario de Abucasis número 51, que en contra de la práctica habitual de cerrar el ordenador para irse a casa, todavía estaba buscando información para la gestión de su consulta. De todas formas siempre nos quedará el que PROSIGA me respondió "SI", aunque de esto ya hace nueve meses, y otros tantos desde que realice la petición de los datos clínicos de mis pacientes.















Ver respuesta CATS en más información

lunes, 22 de octubre de 2012

Punt Salut: agendas comunes

La casualidad nos da casi siempre lo que nunca se nos hubiere ocurrido pedir. Alphonse de Lamartine
Es grandiosa la oportunidad que nos brinda la web 2.0 para interactuar con otros compañeros, pero en especial para aprender con ellos. En esta ocasión, y gracias a la entrada que se publicó en el blog "las sesiones de san Blas" titulado Vacunamos de la gripe #SesionesSanBlas, he tenido conocimiento de manos de Miguel (Accessum TYC) de una interesante utilidad que disponemos desde el sistema de Punt Salut.

Se trata de la disponibilidad a través de Punt Salut de las llamadas “agendas comunes", que suelen ser agendas abiertas por el propio centro de salud para prestar servicios tales como campañas de vacunación, curas, inyectables, control de Sintrom, etc... Ver tutorial aquí.
 
El Punt Salut puede ser un servicio de gran utilidad para los usuarios como podemos ver en la experiencia del Centro de salud del Grao y Beniopa con un total de 9700 gestiones en 2007.

domingo, 21 de octubre de 2012

Asociación entre diagnósticos NANDA y CIE-9 #Abucasis

El éxito es sobre todo un trabajo de constancia, de método y de organización. J.P. Sergent 

Abucasis permite que los perfiles de enfermería puedan hacer "seguimiento de" los CIE-9 y a los médicos el de los NANDA en cada hoja del contacto.

¿Que nos aporta asociar los diagnósticos NANDA a los CIE-9?
Desde mi punto de vista, aporta bastante para el poco tiempo que requiere (hacer un click en el triangulito azul que hay al lado del diagnóstico)


1- Ayuda a cumplimentar y asociar de manera muy rápida nuestras intervenciones:
Por ejemplo, administramos un metamizol por un dolor agudo (NANDA), concretamente por la lumbalgia (CIE-9). Al asociarlo, automáticamente relacionamos las visitas y la información queda unida.



2- Esta relación adquiere mayor funcionalidad cuando se trata del seguimiento de diagnósticos de enfermedades crónicas.
Por ejemplo: Diabetes Mellitus. Si todos asociamos las visitas a este diagnóstico:

Al desplegar el diagnóstico tendremos una cronología completa de todas las visitas del paciente que están relacionadas con su diabetes: en la imagen aparecen las visitas al MFC (Médico) ENF (Enfemería) y ECR (Endocrino).

Si hacemos click en las fechas nos llevará directamente al contacto, es decir, a toda la información de ese día.

HE (Historia Evolutiva): Aunque he oído que va a desaparecer espero que solo sean rumores, si la HE se utiliza correctamente es de gran utilidad por varios motivos, ahora os lo explico.

Para los que estáis familiarizados con Twitter, la HE es como un TL en este caso del hashtag "Diabetes M. Sin mención..."
En la HE debemos registrar lo importante. Hacer un breve resumen (permite más de 140 caracteres) de cambios en el estado del paciente, en el tratamiento, resultados de analíticas o pruebas alteradas... ya sé que todo esto se registra en otras hojas pero, en la HE podemos organizar toda la información relevante para que no se nos pierda entre tantos contactos.


Por ej. si hacemos una revisión del pie diabético y la registramos en el campo de texto del contacto... en unos meses se habrá perdido y para localizarlo necesitaremos buscar contacto por contacto... una gran pérdida de tiempo!!
Sin embargo, si está registrada en la HE (también vuelca a la hoja del contacto) pero además lo localizaremos enseguida, tanto nosotros como otros usuarios (médico, endocrino...)

3- Por último, la asociación NANDA - CIE-9 nos puede ser útil en el campo de la investigación (porque Abucasis es una gran base de datos):
 Por ej. si todas las heridas las etiquetamos con "Deterioro de la integridad cutánea" y asociamos el CIE9 según sea, úlcera por presión, quemadura, úlcera arterial o venosa... podremos consultar en Datamart del total de deterioros de la integridad cutánea que tenemos, proporción de úlceras por presión o otro tipo e heridas...


Más información en: Compartimos NANDA-CIE9 #ABUCASIS 
Saludos ;)




miércoles, 10 de octubre de 2012

Las 5 diferencias #RiesgoCV

El amor puede ser un pasatiempo y una tragedia. Isadora Duncan
En la entrada del 23 de septiembre incluimos un pasatiempo "Marca 5 diferencias: Hoja monitorización" y como es de ley aquí tenéis la solución que recibí el viernes de la primera semana de octubre:   
"En el marco de la mejora de los procesos asistenciales y de una búsqueda de la calidad de la información de la Historia Clínica Electrónica, y en aras de facilitar la aplicación de las Instrucciones de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios, sobre la adecuación de tratamientos del grupo ATC C10AX (otros agentes reductores del colesterol y triglicéridos) y C10BA: ezetimiba, omega-3-triglicéridos y/o asociación simvastatina-ezetimiba dentro del marco del Programa REFAR-ARIV Gestor MI, se han creado las siguientes variables clínicas en la Hoja de Seguimiento Cardiovascular de SIA:
  1. % RCV SCORE (incluye ayuda): se incluye variable para el registro del riesgo cardiovascular mediante tabla SCORE. Registro manual (actualizado en 2013 automatizado).
  2. % RCV REGICOR (incluye ayuda): se incluye variable para el registro del riesgo cardiovascular mediante tablas REGICOR. (actualizado en 2013 automatizado).
  3. % RCV Framingham: cálculo automático a partir de la tabla automatizada existente en SIA.
  4. Colesterol LDL Objetivo (mg/dL): se incluye variable para el registro del objetivo colesterol LDL (mg/dL). Registro manual. 
  5. % Reducción colesterol LDL: se incluye variable para el registro del % de reducción de colesterol LDL en base al objetivo fijado. Registro manual 
Sin embargo como todas las respuestas de los pasatiempos se ponen al revés, vamos a darles la vuelta. Desde mi punto de vista las cinco diferencias son:
  1. El cálculo del % RCV SCORE, por mucha ayuda que incluya no se hace automático cuando en la misma tabla constan los datos que se precisan, el la HCSE consta la edad situación de tabaco y diagnóstico de diabetes.
  2. El cálculo del % RCV REGICOR, por mucha ayuda que incluya no se hace automático cuando en la misma tabla constan los datos que se precisan, el la HCSE consta la edad situación de tabaco y diagnóstico de diabetes.
  3. El cálculo del % RCV Framingham, si se hace automático, pero hay que volcarle los datos pues sigue sin obtenerlos de los registrados en la hoja de monitorización.
  4. Se incluye  la variable "Colesterol LDL Objetivo (mg/dL)", que digo yo... una vez incluida manualmente esta no es para monitorizar sino como objetivo terapéutico ¿es ese el mejor lugar para ponerlo?; no sería preferible establecerlo como rango de control y que fuera una variable fija como "objetivo a conseguir en este paciente", como es el caso de las cifras de Presión Arterial Objetivo y de HbA1C objetivo (por descontado se que dependiendo del riesgo este objetivo va a cambiar... pero para eso tenemos los puntos 1, 2, 3 y una cuarta variable manual para definir este riesgo), Obtener tabla de ayuda para consulta en PDF aquí.
  5. Se incluye la variable "% Reducción colesterol LDL", que vamos digo yo que una resta seguida de una regla de tres tampoco sería tan difícil el que se calculara automáticamente (ver entrada en blog sobre el manejo de la dislipemia, y documento Guía Europea ESC/EAS).
Bueno y la solución definitiva a quien le interese es que ya disponéis de un sitio Web, en 1maria.com, que te calcula estos tres parámetros (puntos 1,2,3) automáticamente solo introduciéndolos manualmente como aquí también tenemos que hacer: PROYECTO CIRCE: Multicalculadora de Riesgo cardiovascular, yo ya me la he puesto como favorito. Otra opción para pacientes más visual puedes encontrarla en esta página de pfizer.


viernes, 28 de septiembre de 2012

Vuelve el "contador"

¿Queréis contar a vuestros amigos? Caed en el infortunio. Napoleón I

A partir del 1 de octubre de 20012, el contador que aplica sobre el número de recetas reimpresas, volverá a tener cifra de 25 recetas reimpresas al mes.

No se vosotros pero desde julio de 2012 a hoy, yo he tenido a un numero incontable de pacientes que una vez hecha la cola en el mostrador "le faltaban recetas" y no tenían suficientes hasta el siguiente mes... para mi que esto No está resuelto tal y como se justifica en la razón para volver a poner el contador a 25, ¿... y cuando volveremos a poder especificar  cada 3 meses?

domingo, 23 de septiembre de 2012

Marca 5 diferencias: Hoja monitorización

El amor puede ser un pasatiempo y una tragedia. Isadora Duncan

Incluimos un apartado de pasatiempos:  
Encuentra las cinco diferencias...




















 Solución en próximo post.

Compartimos NANDA-CIE9 #ABUCASIS

El entendimiento es una tabla lisa en la cual nada hay escrito. Aristóteles
La Historia Clínica de Salud (HCS, hoy electrónica HCSE) se define como la relación ordenada y detallada de los datos y conocimientos relativos a un enfermo y que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual que este padece, ha sido durante siglos un apoyo fundamental tanto para la comprensión y seguimiento de los procesos y padecimientos de los pacientes, como para la transmisión interprofesional de aquellas claves que posibiliten la resolución de los mismos, bien sobre esos pacientes o bien estableciendo las bases para, a la luz de nuevos conocimientos, permitir su resolución en el futuro. 
Hablando de "transmisión interprofesional de aquellas claves..." me viene al recuerdo la imágen de estas hojas de evolución en las que se plasmaba de forma manuscrita la intervención médica y de enfermería ante un mismo problema de salud... Hecho que con la HCSE-Abucasis se ha separado por una invención que se llama "vistas", hecho que agrava los ya planteados por J. Gervás en su artículo "problemas acuciantes en Atención Primaria" Aten Primaria 2001.(7): respecto a la relación médico-enfermería "Especialmente en lo que respecta a la longitudinalidad de la atención y a la definición de la población; parece que lo lógico es la responsabilización respecto a una lista de pacientes compartida, y el ofrecimiento y seguimiento de todos los cuidados necesarios a la misma...". Favoreciendo una inadecuada coordinación médica-enfermería, lo que según el artículo "Evolución del burnout y variables asociadas en los médicos de atención primaria" Aten Primaria. 2012;44(9), se relaciona con el mayor o menor nivel de burnout. 
Es mi intención como la de Lourdes (PAE; vía @Lourdes_montiel), el ofreceros las instrucciones y herramientas para intentar que  médicos-CIE9 y enfermeros-NANDA se entiendan de una vez por todas.

miércoles, 19 de septiembre de 2012

Proceso de Atención de Enfermería en #ABUCASIS


Muchas dificultades son hijas de la pereza. Samuel Johnson (1709-1784) 

En el post anterior NANDA-NIC-NOC: Abufacil, Javier, nos explica la teoría del Proceso de Atención de Enfermería (PAE), las dificultades que existen al implementarse y algunas soluciones interesantes para superar estos problemas.

Pero ¿Es tan difícil la cumplimentación del PAE en ABUCASIS? 

Os aseguro que es más sencillo y rápido de lo que parece.


Proceso de Atención de Enfermería en abucasis from DocenciaFoietes

Me atrevo a decir que, en este caso, el diseño de la aplicación de Abucasis para el registro de enfermería es completo, útil y práctico.

Muchas gracias Javier, por invitarme a participar en Abufacil. Para mi es un placer escribir en este blog, uno de mis grandes favoritos! 
Un saludo ;)
...Gracias Lourdes por tu valiosa aportación a este blog ;)

domingo, 16 de septiembre de 2012

NANDA-NIC-NOC: Abufacil

No hay que empezar siempre por la noción primera de las cosas que se estudian, sino por aquello que puede facilitar el aprendizaje. Aristóteles
El Proceso Enfermero es según el artículo titulado "Instrumentos para la enseñanza del proceso enfermero en la práctica clínica docente con enfoque de autocuidado utilizando Nanda-Nic-Noc" el "Método sistemático y organizado de administrar cuidados de enfermería individualizados, que se centra en la identificación y tratamiento de las respuestas del paciente a las alteraciones de salud reales o potenciales", es la herramienta metodológica que facilita la aplicación de la resolución científica de problemas a los cuidados, permitiendo una visión holística de las personas, y consta de cinco etapas: Valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. La aplicación de la teoría, así mismo, es útil para el razonamiento y la toma de decisiones en la práctica, permite organizar y entender aquello que pasa alrededor del cuidado, posibilita el juicio clínico y la reflexión filosófica al planificar los cuidados, proponer intervenciones de enfermería, predecir y explicar resultados del paciente y evaluar la eficacia de los cuidados, explica la identidad y el objetivo de la práctica enfermera.
Sin embargo, sabemos que su implementación no es fácil y precisamente este hecho ha determinado su aceptación o rechazo, por lo tanto, el desarrollo de instrumentos que faciliten su aplicación cobra gran importancia sobre todo en la práctica clínica y su registro en la historia clínica Abucasis 2.  En este sentido existen dos alternativas prácticas para incluir en esta aplicación: 
  1. Hacer algo parecido a lo que Educsa nos presenta en una nueva aplicación que permite a los profesionales de enfermería realizar la consulta de los Diagnósticos de enfermería, los Resultados de los pacientes y las Intervenciones enfermeras (Nanda, Noc, Nic) ver NandaNocNic para smartphones. Su principal ventaja es que la consulta de las taxonomías Nanda, Noc, Nic se realizan de forma rápida, cómoda y eficaz. A partir de alguna de las características o indicios presentes en el paciente (recogidas durante la valoración) se pueden obtener las hipótesis diagnósticas de Nanda-I, para su validación e igualmente los resultados NOC deseables y las intervenciones NIC adecuadas.
  2. Incluir el manual en PDF en la aplicación: Si lo que te interesa es el formato tradicional, también dispones de la nueva edición 2009-2011 de los Diagnósticos de Enfermería Nanda, que constituyen los diagnósticos enfermeros más difundidos y aceptados a nivel mundial y los que más han contribuido al desarrollo de la profesión, mediante la creación de un lenguaje enfermero común, primer paso para definir la actividad enfermera, posibilitar el pensamiento crítico y poder detallar un plan de cuidados, unos resultados esperados (NOC) y las intervenciones de enfermería (NIC) necesarias para su consecución. Esta edición proporciona todas las referencias bibliográficas de los diagnósticos nuevos (un total de 21) y revisados (un total de 9) resultando de mayor utilidad que nunca.

domingo, 26 de agosto de 2012

No más Clicks... quien la sigue la consigue

La perseverancia es la virtud por la cual todas las otras virtudes dan su fruto. Arturo Graf 
Como indiqué en la entrada titulada "subió a producción... hace 8 meses" planteada la necesidad de que se pudiera autocumplimentar el apartado "centro" en el formularia de solicitud analítica... el 11 de octubre del 2011, tal y como propuse en el post titulado tenemos chica nueva en la oficina, y realizada la solicitud al CAT, a fecha 27 de junio del 2012 me indican que se informará al responsable del departamento.  
Pues bien el 5 de julio me informan desde el CAT que el responsable de mi departamento se ha negado a realizar el cambio..., información que transmito a mi coordinador del Centro de Salud indicándole que esta decisión supone que:  a) en cada analítica solicitada para su citación desde admisión el profesional ha de añadir un "click" en su tarea de citación;  pongamos 90 por médico al mes  en mi centro 1.200 "clicks" al mes estimando pediatría; b) que si se da cita desde la consulta médica y no se selecciona centro por defecto este ha de hacerse desde admisión para garantizar su conciliación por parte de los auxiliares de enfermería; c) y que en este caso si luego se quiere modificar algo en la analítica antes de su realización no es posible sin este campo cumplimentado.
A los 20 días estaba solucionado y ahora solo esta el problema de que si alguna vez debes solicitar una extracción para realizar en el Hospital General Universitario de referencia, lo que hacemos 7-10 veces al año desde todo mi Centro pues tienes que añadir un click para deselecionar y otro para seleccionar... bueno para ser sinceros a la matrona le ha venido peor pero ella no se ha quejado pues antes ya tenia que hacer el mismo click que nosotros...


viernes, 17 de agosto de 2012

El tamaño SI importa

Aquel que es demasiado pequeño tiene un orgullo grande. Voltaire
Como habrás intuido se trata del tamaño del texto en el que se configura la historia clínica sobre la que escribimos los datos de nuestros pacientes, ahora bien para mentes sucias y quieren más información pueden consultar este post más orientado a ayudar a informar a aquellos que tengan este problema en Sexperimentando.
El otro día tras volver de vacaciones observe que cuando quería hacer un hoja de interconsulta desde la aplicación Abucasis-2, no me era imposible darle al botón de "aceptar" ni "imprimir" pues este estaba fuera de la pantalla por su parte inferior. En principio pensé que era un problema de la resolución de la pantalla y que debería configurarla de nuevo como indiqué en la entrada titulada modificar la resolución de pantalla, pero seguía el problema. Decidí llamar al CATs por resolver si tenia que tocar algo en el monitor  y mi sorpresa fue que el tamaño de la letra de nuestra aplicación Abucasis-2 se configura desde la aplicación de internet y el problema era, ver figura 1, que tenía configurado el tamaño de texto a "mayor", y debería estar en "mediana" solucionándose así el problema como podréis apreciar en la figura 2.
Figura 1








Figura 2





domingo, 22 de julio de 2012

Formación, que cunda el ejemplo.

Reprender al que yerra no basta si no se le enseña el camino recto. Columela
Cuanto tiempo llevamos sin hacer reciclaje en formación ABUCASIS-GAIA en nuestro Servicio Valenciano de Salud, cuantas actualizaciones se han realizado desde que recibimos la última sesión de actualización en esta herramienta básica de salud (Historia Clínica Electrónica), cuantos profesionales se han incorporado al manejo de esta herramienta (en especial los profesionales del segundo y tercer nivel asistencial) sin que conste en su haber una formación reglada de dos horas para garantizar el conocimiento mínimo en la gestión de los procesos de atención y manejo adecuado  de la herramienta....
Recientemente ha salido publicado un artículo en Semergen 2012;38(3) sobre la comunidad Murciana y en relación a esta herramienta en su versión Comunitaria (Historia Clínica de Salud Electrónica, en Murcia OMI-AP),  incluyo resumen:
Baño-Egea J.J. Leal-Hernández M. Sánchez-Marín F.J. et.al. Impacto de curso on-line sobre el grado de conocimiento del programa OMI-AP para médicos. SEMERGEN 2012;38(3):145-50.
Objetivo: Evaluar el impacto de un curso on-line sobre el nivel de conocimiento del programa OMI-AP (Oficina Médica Informatizada en Atención Primaria) en el personal médico.
Material y métodos: Ciclo de Mejora para optimizar el conocimiento y uso de OMI-AP por los médicos de Familia del Servicio Murciano de Salud. Participaron 55 médicos de familia que realizaron el curso on-line sobre OMI-AP. Se realizó un curso on-line de 2 meses de duración en el que a través de 9 módulos se dio una formación de nivel avanzado sobre OMI-AP. Las mediciones efectuadas se realizaron en 2 fases: 1) una semana antes de comenzar el curso se aplicó a los alumnos inscritos un cuestionario sobre el nivel de conocimientos sobre OMI-AP (10 preguntas). 2) Una semana después de finalizar el curso se aplicó el mismo cuestionario.
Resultados: Se analizó la nota media del cuestionario que fue de 5,31 puntos previamente a la realización del curso y de 7,70 puntos tras la finalización del curso (p<0,05). En 9 de las 10 preguntas analizadas el porcentaje de respuestas correctas mejoró significativamente tras la realización de curso.
Conclusiones: La impartición del curso on-line de OMI-AP para médicos supuso una mejora significativa en el nivel de conocimiento de dicho programa, básico para la consulta diaria de los médicos de familia de nuestro servicio de salud. La formación on-line facilitó enormemente la formación de los profesionales al posibilitar una gestión del tiempo acorde a las necesidades del alumno.

martes, 10 de julio de 2012

Más de 20 diagnósticos activos

La dicha no es más que sueño, y el dolor la realidad. Voltaire
Me pareció una interesante noticia, el poder disponer de un listado de los pacientes con más de 20 diagnósticos Médicos Activos y me descargué el fichero con la impresión de que dado mi convencimiento y actitud de "inactivar" episodios resueltos o no activos estos iban a ser pocos. Sin embargo mi sorpresa fue que el número de pacientes que según este informe: Listado preparado con la información disponible en el sistema a fecha: 02/06/2012 y cuyos campos de las columnas que se describen son: 1) Código Departamento 2) Descripción Departamento 3) Código Centro 4) Descripción Centro 5) Número de SIP 6) Nombre paciente 7) Número dx activos. Era de 113 paciente lo que se corresponde a un 7,09% de los pacientes de mi cupo, y el primer paciente del listado tenia en su haber la friolera de 45 diagnósticos activos, y así hasta el último con 21 diagnósticos. 
¡¡¡Como es posible!!! si llevo promoviendo en mi actividad diaria y en este Blog la propuesta de mejorar la Visibilidad de los Diagnósticos en la Historia Clínica Electrónica desde el 2010 ccomo podéis ver en estas entradas:
Pues la respuesta está en que el informe no es correcto, o incluye todos los Diagnósticos activos (médicos, enfermería, trabajador social), ó incluye todos los diagnósticos activos médicos "histórico", ó de un plumazo desaparecieron  24 diagnósticos el día 11 de junio cuando sobrepuesto del susto me animé a comprobar y mejorar estos resultados.  Observando que algunos de estos pacientes estaban fallecidos (aún así con menos dx activos de los indicados), y que el paciente uno de la lista solo tenía 21 diagnósticos activos y el resto hasta 15 que revisé no sobrepasaban el límite para figurar en este listado. Así que dejé de revisar y pensé ¡¡¡Me pareció una interesante noticia, pero enseguida la realidad se encargó de ponerme en su sitio!!! y la realidad es que no vamos a poder obtener ninguna información validad de Abucasis mientras los que lo gestionan no pongan un poco más de sentido común.

 000032   PACIENTE UNO              45
 000010   PACIENTE DOS              40
 000068   PACIENTE TRES -EXITUS     39
 000098   PACIENTE CUATRO -EXITUS   30
 000064   PACIENTE CINCO            36
 000056   PACIENTE SEIS             27 
 
 

sábado, 30 de junio de 2012

Subió a producción... hace 8 meses

A los que corren en un laberinto, su misma velocidad los confunde. Lucio Anneo Séneca.
Tened cuidado con la velocidad con la que somos informados... no se os pase cualquier mejora y luego no podáis pillarla.
Los tiempos son muy importantes y la reducción de pasos a la hora de ejecutar un procedimiento puede ser básico para el tiempo de dedicación a nuestra actividad asistencial. En este sentido me plantee la necesidad de que se autocumplimentara el apartado "centro" en el formularia de solicitud analítica... sería un "clic" menos, tal y como propuse en el post titulado tenemos chica nueva en la oficina, y ni corto ni perezoso hice la solicitud....
  • Con fecha 14 de octubre del 2010 planteo al CAT el hecho de que no se autocumplimente por defecto el centro destino de extracción de una prueba analítica, informándome que para esto se debe hacer una propuesta de mejora.
  • Con fecha 14 de octubre del 2010 remito la propuesta con número de solicitud 1-4719271.  Enviado el: jue 14/10/2010 3:30
  • En fecha 26 de junio del 2012 se me responde a esta propuesta con número de solicitud 1-4719271, lo siguiente: "indicarle que la empresa desarrolladora de la aplicación nos ha comunicado que dicha funcionalidad fue incluida en la versión 2011_V1 de SIA, que subió a Producción el pasado 07/10/11".
  • A  fecha 27 de junio del 2012 contacto con en CAT para indicarle que sigue sin automumplimentarse el centro de destino de extracción de una prueba analítica según número de solicitud 1-4719271. Desde el CAT se confirma esta situación y me indican que se informará al responsable del departamento. 
No se si es o a mi me lo parece una falta de atención y motivo de queja:
  1. Por haberme informado con ocho meses de retraso en relación a la inclusión de esta mejora en producción, estoy ocho meses de más haciendo esta asignación de forma manual en cada analítica solicitada (800 clics de media).
  2. Por no haber transmitido esta información de forma eficiente a los responsables de su ejecución en mi departamento por lo que no se cuantos meses voy a seguir asignando de forma manual esta casillita.

sábado, 23 de junio de 2012

Nuevas dolencias Web 2.0

Matan los médicos y viven de matar, y la queja cae sobre la dolencia. Francisco de Quevedo
La facilidad, inmediatez y bajo coste de la difusión de conocimiento en la red (web 2.0) está propiciado la aparición de lo que llamamos infoxicación, es decir, de un exceso de información que acaba provocando confusión ante la coexistencia de diversas fuentes, ya que el paciente no puede leerlas y en ocasiones tampoco entenderlas. Pero la tecnología no solo que propiciado esto, sino que ya sea por una adaptación inadecuada a estas innovaciones o por su uso compulsivo, deberíamos a aprender a codificar estos nuevos diagnósticos: 
  • CIE-9 V62.4 -HIKIKOMORI: INADAPTACION SOCIAL auto-aislamiento social.
  • CIE-9 304.9 -SD ADICCION INTERNET:dependencia de drogas no especificadas.
  • CIE-9 780.79 -SD FATIGA INFORMATIVA: otro malestar y fatiga.
  • CIE-9 308.2 -TECNOESTRÉS: perturbación psicomotora predominante.
  • CIE-9 312.30 -ADICCION -CRACKBERRY: trastorno del control de impulsos neom.
  • CIE-9 300.11 -SD VIBRACION FANTASMA: trastorno de conversión.
  • CIE-9 368.30 -SD VISUAL ORDENADOR: trastorno de visión binocular no especificado.
  • CIE-9 E927.3 -SD DEL RATON: traumatismo acumulativo por movimiento repetitivo.
  • CIE-9 705.83 -PLAYSTATION HIDRADENITIS: hidradenitis palmar.
  • CIE-9 726.90 - WIITIS: entesopatía, lugar no localizado.
  • CIE-9 842.10 - PULGAR DE BLACKBERRY: esguince/torcedura de mano de sitio no especificado.
  •  CIE-9 300.7 -CIBERCONDRIA: hipocondría.

    Así como a protegernos de lo negativo de internet.

miércoles, 13 de junio de 2012

Accidente no laboral, había un desplegable

No todo resbalón significa una caída. George Herbert
La Prestación Económica por Incapacidad Temporal por Contingencias Comunes es una de las contingencias del Sistema de la Seguridad Social, que cubre la pérdida de rentas del trabajador producida por enfermedad  común o accidente no laboral, ver procedimientos.
El objetivo de este post es recordar que en el procedimiento para la realización de una baja por Incapacidad Temporal por accidente "no laboral", hemos de identificar esta situación de "contingencia comun" y posteriormente abrir el desplegable de "causa de la baja" seleccionando en este caso "accidente no laboral".
La situación actual hace que muchos trabajadores de baja por contingencias comunes reclamen el no hayamos especificado esto en su parte de baja cuando acuden a su mutua para revisión o en caso de haber contratado estos servicios de gestión de prestaciones por enfermedad común
Así que si es por accidente no laboral... baja el desplegable en apartado "causa de la baja", si no quieres repetirla desde el principio al tercer parte...

domingo, 27 de mayo de 2012

Códificar la Quimioprofilaxis.

Más vale el buen nombre que las muchas riquezas. Miguel de Cervantes Saavedra
Quimioprofilaxis es la prevención (profilaxis) de las enfermedades por la administración de agentes químicos en prevención primaria, secundaria o terciaria. Su empleo es objetivo de debate continuo, ya que no sólo deben valorarse los beneficios derivados de la disminución de la morbimortalidad, sino que deben tenerse en cuenta los efectos indeseables, la posible aparición de resistencias en caso de antibióticos y los costes.
...Es casi increíble la variedad y la cantidad de productos químicos empleados en la prevención primaria de enfermedades, desde las vacunas hasta los hipolipemiantes. Hay más. Por ejemplo, el uso sugerido del ondansetrón antes de la anestesia para evitar las náuseas y vómitos posquirúrgicos. O el del tamoxifeno en la prevención primaria del cáncer de mama. O el de los inhibidores de la neuramidasa, como el zanamivir, en la prevención de la gripe. O el de la aspirina en la prevención primaria y secundaria del cáncer de colon. O el de acenocumarol en la prevención de los ictus en los pacientes con fibrilación auricular. O el de la finasterida en la prevención primaria del cáncer de próstata. O el de las heparinas de bajo peso molecular y los anticoagulantes en la prevención de la tromboembolia en la inmovilización por fracturas óseas.  Así, ¿es quimioprofilaxis el uso de la píldora anticonceptiva, que evita el embarazo?, ¿y el uso de la terapia hormonal en la menopausia?, ¿y el de la acarbosa en la disminución de la tolerancia a la glucosa, para controlar el riesgo cardiovascular y el desarrollo de diabetes?, ¿y el de psicofármacos en el suicidio asistido o la eutanasia en un enfermo terminal? Depende. Depende de lo que consideremos enfermedad, uno de los problemas de la moderna quimioprofilaxis primaria. Por otro lado, ¿es quimioprofilaxis administrar ácido fólico en el período periconcepcional para disminuir la frecuencia de defectos del tubo neural?, ¿y recomendar la ingesta moderada de alcohol para disminuir la frecuencia de la isquemia de miocardio?, ¿y utilizar sistemáticamente la anestesia epidural para evitar los dolores probables del parto? Depende. Depende de lo que entendamos por agente químico, por medicamento... Form Med Contin Aten Prim. 2003;10(10).

Recientemente ha llegado a mis manos estos códigos CIE-9 como ayuda para la codificación en aras de la conciliación "prescripción-diagnóstico"; pese a que yo tenga mis dudas respecto a la necesidad de que estos diagnósticos aparezcan como "episodios activos" en la historia clínica del paciente... aquí los tenéis:
  1. V07.3       Necesidad de otra Quimioterapia Profiláctica: Comodín del público
  2. V07.31     Administración Profiláctica de Fluoruro: de 6 a 14 años: Profilaxis de la caries y la enfermedad periodontal ver aquí.
  3. V07.39     Otra Quimioterapia Profiláctica: Comodín de la llamada
  4. V07.39ª    Accidente Cerebrovascular (Prevención Secundaria): En pacientes con un ictus isquémico o con un AIT de etiología no cardioembólica se recomienda la antiagregación plaquetaria con 100 a 300mg/día de aspirina, la combinación de aspirina con dipiridamol de liberación sostenida (50/400mg/día), triflusal (600mg/día) o clopidogrel (75mg/día). Ver más en Guía de Prevención secundaria en Enf Cerebrovascular AHA-ASA 2010 y Guía de práctica clínica sobre prevención primaria y secundaria del ictus en Med Clin 2009.
  5. V07.39b   Profilaxis de la Endocarditis: Existe un cambio cualitativo impor­tante en las últimas recomendaciones de la AHA y de la ESC en la restricción del número de pacientes que han de recibir la profilaxis, ver más aquí.
  6. V07.39c   Enfermedad Tromboembólica. Profilaxis: Faltan estudios que comparen la pertinencia de una duración fija del tratamiento anticoagulante frente a otra individualizada en función de los factores de riesgo, en aquellos pacientes que han sufrido algún evento de enfermedad tromboembólica venosa (ver en FMC. 2011(6); 18 :366-78).
  7. V07.39d   Prevención de la Gastropatía por AINE: Se recomienda gastroprotección en los pacientes tratados con AINE que presentan un riesgo alto o muy alto de sufrir reacciones adversas gastrointestinales, ver errores a evitar en FMC. 2009(5);16:294-8.
  8. V07.39e   Prevención del Sangrado Por Varices Esofágicas: En pacientes con cirrosis y varices pequeñas que no han sangrado pero tienen criterios de alto riesgo de hemorragia (Child B/C o presencia de marcas rojas) los β-bloqueantes no selectivos se deben utilizar para la prevención de hemorragia (Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C), ver más aquí.
  9. V07.39f   Raquitismo: Profilaxis: Aunque la profilaxis con vitamina D a todos los niños por debajo del año de edad ha sido una práctica habitual en las consultas de atención primaria hasta hace unos años, actualmente no está recomendada, dado que no existen estudios científicos que la avalen de manera generalizada, especialmente en niños alimentados con fórmulas artificiales, ver aquí; supongo no se referirá al uso de Vit D en Adultos.
  10. V07.39g   Quimioprofilaxis de la Enfermedad Meningocócica: En caso de contacto directo-íntimo con un caso de meningitis meningocócica se debe realizar quimioprofilaxis antibiótica junto con la vacunación lo más pronto posible, preferentemente en las primeras 24 horas tras la exposición y de forma simultánea a todo el colectivo expuesto. Si no es posible realizarla en este plazo de tiempo, la quimioprofilaxis sigue estando indicada en los primeros 10 días tras la exposición, ver aquí.
  11. V07.39h   Tuberculosis. Quimioprofilaxis Primaria: Su indicación está aceptada sin discusión por todo el mundo, en pacientes con riesgo de haber sido contagiada ver indicaciones aquí en tabla 48.
  12. V07.39i    Profilaxis del defecto del Tubo Neural: En la visita preconcepcional se debe recomendar la profilaxis de los defectos del tubo neural (DTN), ver aquí.
  13. V07.39j    Profilaxis Primaria De VHI/Sida Para Neumonía por P.Carinii: El fármaco de elección en la profilaxis de la infección por PC en pacientes con el VIH es el cotrimoxazol (trimetoprim + sulfametoxazol) a dosis que pueden variar; el régimen preferido es de una dosis reforzada diaria (160 mg de trimetoprim + 800 mg de sulfametoxazol); ver más.
  14. V07.39k   Profilaxis Secundaria De VHI/Sida tras P.Carinii: Ver documento de consenso 2001.
  15. V07.39l    Prevención Primaria Farmacológica del episodio Cardíaco: Ver recomendaciones PAPPS.
  16. V07.39m  Prevención Secundaria de Episodio Cardíaco: junto a lo anterior ver Guía Prevención Secundaria del IAM desde Atención Primaria aquí.
  17. V07.39n   Prevención Primaria de Episodios Tromboembólicos Venosos por cirugía de Reemplazo de Cadera o Rodilla: Indicación aprobada del dabigatra, ver informe.
  18. V07.39º   Prevención de Ictus y de Embolia Sistémica en Pacientes con Fibrilación Auricular no Valvular: El tratamiento anticoagulante oral con warfarina o acenocumarol constituye la piedra angular para prevenir el ictus en pacientes con FA y ha sido el tratamiento de referencia durante más de medio siglo... ver novedades aquí.
  19. V07.39p   Prevención de Encefalopatía Portosistémica: Los disacáridos no absorbibles se recomiendan como la terapia de primera línea en las guías actuales, ver más.