Trabajar por episodios de atención

Un concepto más amplio el “episodio de atención”.
A lo largo del tiempo se han diseñado distintos tipos de Historias Clínicas de Salud (HCS) que podríamos agrupar en tres modelos: a) la historia cronológica tradicional, orientada a la fuente de datos (el paciente, el médico, los análisis, etc.); b) La historia orientada por problemas (Lawrence Weed 1969) que incluye un apartado de datos (sociales, preventivos, médicos), la lista de problemas (”problema” es aquello que requiere acción), y evolución según modelo SOAP (Subjetivo, Objetivo, Análisis del problema y Plan de acción), adaptando así las decisiones clínicas a sus problemas de salud; c) La historia orientada a las decisiones, que destaca el valor decisional de la historia y de la actividad sanitaria, orientandose así hacia el diagnóstico probable y las patologías a excluir, superando la fragmentación del paciente en sus problemas de salud.

En este momento la informatización de la HCS plantea la clave necesaria para su gestión mediante el concepto de “trabajo por episodio de atención”, sin que actualmente esté resuelto su orientación hacia el contexto (presencia de múltiples actores; en contextos psicosociales, medioambientales, familiares,…; con nexos y conexiones variables y con distintos profesionales en interacción…)
   Los problemas de salud atendidos pueden recogerse según diferentes unidades: consulta, visita y episodio. Se entiende por consulta la atención puntual de un problema del paciente. El problema de salud de la visita puede ser diferente, ya que en una misma visita se pueden consultar sobre más de un problema, y por lo tanto en estas circunstancias se referiría al problema de salud principal. Se entiende por episodio de atención al proceso de atención de un individuo con relación a un problema de salud concreto o diagnóstico que centra y da nombre a este episodio de atención. Esta es actualmente la unidad de análisis de los datos en Atención Primaria, ya que es la forma más natural de estructurar la información de la atención a un problema de Salud.

La orientación de la historia clínica electrónica por episodios como la base de la información.
No hay que confundir los episodios de atención con los llamados episodios de enfermedad, por varios motivos. En primer lugar porque los episodios de atención no tienen porqué estar referidos a enfermedades (pueden ser actividades preventivas por ejemplo), y en segundo lugar porque los episodios de enfermedad pueden tener, y de hecho suele ser así, un comienzo previo (en los casos de patología) y un final posterior (o incluso no tener final hasta la muerte), mientras que, como hemos señalado, los episodios de atención comienzan con la presentación de servicios y finalizan con la misma.
Se define el Episodio de Atención como cualquier problema sanitario detectado por un profesional o verbalizado por un paciente cuyo comienzo se establece en el momento del primer contacto de dicho problema con un profesional sanitario y su fin en el último, por curación, muerte o inasistencia en periodo definido.
La incorporación del concepto de episodio de atención a los programas informáticos de gestión de historia clínica, permite una serie de opciones en el manejo de los datos que no sólo facilitan la tarea del clínico en su manejo y del gestor en su análisis sino que, además, permiten incorporar elementos de seguridad y confidencialidad para los pacientes, sin menoscabar la información final disponible de la población general. Describimos a continuación diferentes opciones factibles, presentes en programas que incorporan el concepto de episodio:
  • Tratamiento de la especificidad diagnóstica: permite iniciar el proceso con episodios inespecíficos que a lo largo de su curso evolutivo son incluidos en otros con mayor precisión diagnóstica si esta se produce, permitiendo a posteriori análisis de la historia natural de los contactos. Podemos partir de un episodio de “tos” que por la evolución puede llegar a integrarse hasta el episodio final de “neumonía”.
  • Tratamiento de la dependencia causal: los episodios atendidos en Atención Primaria, dependen como factor etiológico desencadenante, o principal, de otros episodios previos ya detectados que pueden ser analizados. En el ejemplo anterior valoraríamos cuanttas neumonías se han iniciado por el síntoma “tos”
  • Agrupaciones por severidad: La inclusión de índices de severidad, como por ejemplo los populares ASI (Ambulatory Severity Index) o DUSOI (Duke Uníversity Severity of lilness).
  • Tratamiento informático de la actividad del episodio: un episodio abierto es aquel no resuelto, es decir, susceptible de contener aún actividad nueva. Cuando ya ha sido superado (p. e. un catarro que se ha curado) se convierte en un episodio cerrado.
  • Tratamiento informático de la persistencia: En función de su duración o persistencia los episodios suelen agruparse en Agudos o Crónicos.
  • Preservación de la confidencialidad individual: La informatización de los episodios de atención permite que la información esté custodiada en el interior de un formato de acceso restringido y que ésta sea parceladamente confidencial para su uso externo.
Tener en cuenta que...
  • Los antecedentes del paciente deben considerarse como un resumen de episodios cerrados -los antecedentes médicos-, ó de procedimientos -los antecedentes quirúrgicos-.
  • Aquellos episodios no resueltos constituyen en sí mismos no un antecedente sino un episodio abierto –activo-, este es el caso de la HTA que deja de ser en un “antecedente de interés” a constituir un “episodio de atención”.
  • Para la creación de un episodio, la fecha de inicio ha de retrotraerse a la historia natural de los contactos por dicho problema, soliéndose adoptar, por convención, el 1 de Enero para fechas no bien recordadas.
  • Para su inactivación debemos estar atentos en cualquier contacto posterior consultando al paciente en su resolución y en caso de fecha no recordada utilizar el 31 de diciembre posterior al ultimo contacto por este episodio.
  • Los episodios inactivados pueden ser activados por el mismo profesional que los inactivó.
  • Debemos diferenciar para el cálculo de incidencia, si se trata de un problema de salud nuevo o antiguo. En la práctica, significaría diferenciar los episodios de atención que son atendidos por primera vez o una consulta de seguimiento de un episodio ya conocido.
  • En los problemas de salud recurrentes que interese diferenciar un episodio nuevo de una enfermedad diagnosticada previamente deberemos decidir si es nuevo o antiguo: incorporando el resultado de la nueva atención en el episodio anterior “integrándolo” o considerarlo como un episodio distinto “nuevo”. Un ejemplo aclarara las cosas: una cistitis puede repetirse a lo largo de los años y constituir episodios que se activan e inactivan como problemas nuevos. En caso de que esta sintomatología recidivase podríamos considerarlo dentro de un episodio de atención de “cistitis recidivante” e ir incorporando las reinfecciones al episodio abierto. Lo que seria un error es crear un episodio de “catarro” y dejarlo abierto por si se producen mas.
  • Tanto los procedimientos diagnósticos, es decir semiología, laboratorio, radiología u otras pruebas, como los terapéuticos (cirugía, crioterapia,..) incluyendo la farmacoterapia y las interconsultas con otros niveles sanitarios, estarán incluidos, al menos, en el episodio principal que genera los mismos.