domingo, 11 de abril de 2010

Los puntos sobre la "i"

Un Lugar para Cada Cosa y Cada Cosa en Su Lugar

Hay un término usado por los cocineros profesionales llamado “mise en place.” Traducido del francés, significa algo así como “puesto en su lugar” o “preparado con anticipación.” Se trata de la idea de que, al cocinar, el primer paso es medir todos los ingredientes y colocarlos en el orden en que serán utilizados. Esta idea en la utilización de la Historia Clínica de Salud (HCS), podria compararse con "metodología SOAP" o el simple hecho de que ser ordenado en nuestros apuntes en el contacto/visita puede ayudarnos a "recuperar la información en el futuro".
Hay una inercia muy extendida, a escribir el contenido de nuestra valoración (Subjetivo; Objetivo; evaluación Acción; Plan) en un solo apartado de "texto" del contacto/visita  que hasta hoy se estructura en:
  1. Motivo de consulta:
  2. Anamnesis (Subjetivo): datos del interrogatorio, impresiones subjetivas, tanto del médico como del enfermo.
  3. Exploración (Objetivo): datos positivos/negativos del examen físico y/o examenes complementarios.
  4. Diagnóstico/Procedimiento (Assessment): enunciado o denominación del problema.
  5. Observaciones:
  6. Plan: planificación de la acción, tanto desde el punto de vista diagnóstico, terapéutico, de seguimiento, como educativo.

Como vemos, hay dos apartados (Motivo de consulta; Observaciones) que no se corresponden con esta estructura clásica de la HCS en Atención Primaria, y que curiosamente son los que suelen estar cumplimentados...
  • El apartado "observaciones": por coincidir con la herramienta "evolución" que nos permite recuperar la información del episodio a lo largo del tiempo.
  • El apartado "motivo" por ser el primero y de mayor comodidad, sin percatarnos que este espacio tiene su origen en la historia clínica orientada por motivos de atención, viene heredado de SIAP-Win (Abucasis I), y su objetivo era poder identificar los contactos con motivos de atención similares y que se cumplimenta automáticamente en el seguimiento de los episodios activos.
Seria adecuado el recuperar las buenas prácticas de "no dejar en blanco" el apartado Anamnesis ni exploración, para ello simplemente tenemos las siguientes herramientas:
  1. No cumplimentar el apartado "motivo".
  2. Utilizar la tecla tabulador (arriba de "Bloq Mayús") para desplazarnos sin perdidas de tiempo desde Anamnesis al apartado Exploración.
  3. Utilizar Copiar/Pegar para aquello que queramos quede en hoja de evolución: recuerda que "todo" quizás dentro de unos años sea "demasiado".

Un beso para los que "No dejan" la descripción del Problema desnuda con un código CIE-9, y desprovista de su contexto de valoración personal, perceptivo, objetivo...